琅琊榜续文:我没有乙肝的症状为什么转氨酶异常

不要把转氨酶与肝功能划等号

在一次健康宣传教育活动中，笔者对百余名听众提出了一个简单的问题：什么 是肝功能？绝大多数听众几
乎不加思索地给予了相同的答案：转氨酶，相信大多数 读者们也会给出同样的答案。事实上，转氨酶只不
过是临床上常用的检查肝脏功能 的一项指标而已，很多情况下转氨酶水平正常与否，不能代表肝脏功能好
坏，转氨 酶的高低也不与肝功能状态呈比例。
在此有必要和大家谈谈有关肝功能的一些常识 问题。 一、肝脏有哪些功能 人体的肝脏一般在1250克左右
，是一个重要的器官，人不能离开肝脏而存 活。有人称肝脏为人体的“加工厂”，这不仅不过分，而且也
只表达了肝脏的一部 分功能而已。肝脏的功能包括：第一，代谢功能。其中包括了合成代谢、分解代谢
和能量代谢。人每天摄入的食物中含有蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物 质等各种营养物质，这
些物质在胃肠内初步消化吸收后被送到肝脏，在肝脏里被分解，“由大变小”，蛋白质变（分解）为氨基
酸、脂肪分解为脂肪酸、淀粉分解为 葡萄糖，等等，分解后的“小物质”又会根据身体需要再在肝脏内被
合成为蛋白质 、脂肪和一些特殊的碳水化合物或能量物质等，这是一个“由小变大”的过程。经 过这个
过程之后，摄入的营养物质就变成了人体的一部分，也就不会“吃猪肉长猪 肉了”。在此顺便纠正一下人
们普遍存在的某些错误的诸如吃肺补肺，吃肝补肝， 吃脑补脑，甚至吃雄性动物的生殖器能够“壮阳”等
荒谬的所谓“理论”。可想而 知，如果肝脏“罢工”，人体的营养来源就会中断，生命也就危险了。第二
，解毒 功能。有毒物质（包括药物）绝大部分在肝脏里被处理后变得无毒或低毒。在严重 肝病时，如晚期
肝硬化、重型肝炎，解毒功能减退，体内有毒物质就会蓄积，这不 仅对其他器官有损害，还会进一步加重肝
脏损害。对于这类病人，医生在用药时就 会特别小心，即使使用保肝的药物也要慎重选择。第三，分泌胆汁
。肝细胞生成胆 汁，由肝内和肝外胆管排泌并储存在胆囊，进食时胆囊会自动收缩，通过胆囊管和 胆总管
把胆汁排泄到小肠，以帮助食物消化吸收。如果肝内或肝外胆管发生堵塞， 胆汁自然不能外排，并蓄积在血
液里，于是出现黄疸。黄疸既可以是肝脏本身的病 变，也可以是肝外病变，还可能由溶血导致，但只要出现
黄疸，就要认真对待，查 明原因，积极治疗。第四，造血、储血和调节循环血量的功能。新生儿的肝脏有造
血功能，长大后不再造血，但由于血液通过两根血管（门静脉和肝动脉）流入肝脏 ，同时经过另一根血管（
肝静脉）流出肝脏，因此肝脏的血流量很大，肝脏的血容 量相应地也很大。如此说来肝脏就象一个仓库，在
需要时可以供出一部分血液来， 为其他器官所用，比如一个人发生了消化道大出血，血液容量急剧下降，心
、脑、 肾经受不住缺血，肝脏就可以帮一些忙了。第五，免疫防御功能。谈到前面四大功 能大家觉得还能够
理解，怎么肝脏还有免疫防御功能呢？我们且不说肝脏由于有解 毒、破坏外来的有害物质这些能力就是防御
功能，我们要谈的是肝脏里有一种数量 不小的细胞，叫做库普弗（一个外国人的名字）细胞，它既是肝脏的
卫士，也是全 身的保护神，因为入血的外来分子，尤其是颗粒性的抗原物质，如有机会经过肝脏 ，那么就
会被这种细胞吞噬、消化，或者经过初步处理后交给其他免疫细胞进一步 清除。另外，肝脏里的淋巴细胞也
有很高含量，尤其是在有炎症反应时，血液或其 他淋巴组织里的淋巴细胞很快“赶”到肝脏，解决炎症的问
题。 二、如何正确认识“转氨酶” 我相信，经过以上阐述，再也不会有读者认为转氨酶就是肝功能了。严格
地说，“转氨酶”水平的高低几乎不能反应肝脏的功能，转氨酶不过是肝细胞里面 的一种成分而已，相比较
而言这种成分在肝细胞中的含量比较高，肝细胞一旦遭到 打击和破坏，转氨酶就被释放到了血液。而在这个
时候，如果损害的肝脏细胞不多 ，肝脏完全能够正常工作。我们又可以再次用“加工厂”来说明这个问题，
要维持 正常人的生存，或正常的生命活动，大约只要有1/3的肝脏“开工”即可，就象有 些工厂，生产能力
大于市场需求，部分工人或部分机器停工不会影响生产线的正常 运转。 但是，如何正确认识转氨酶的确是有
点学问的。我们说转氨酶水平的高低 不能完全代表肝功能的好坏，更确切地说转氨酶水平与肝功能状态不成平
行关系。 概要地有这么几种情况：①转氨酶水平正常，肝脏损害持续存在。见于某些肝炎病 人，比如所谓慢
性乙型肝炎病毒携带者，这些人乙型肝炎病毒指标一直阳性，但转 氨酶从来没有升高过，可是如果对这样的病
人做肝脏活组织检查却能发现肝脏的炎 症反应很严重，有的已经发生了纤维化，甚至肝硬化和肝癌；还有不少
急性和慢性 丙型肝炎病人也有类似情况。②转氨酶水平很高，但不过是一时性的肝损害，不会 给肝功能造成
很大影响，后果也不很严重，比如服用某种对肝脏毒性较强的药物。 我们医院就曾经有位老教授，生病住院
期间，就因为吃了一粒药物，转氨酶升高到 2000多单位，停药后两天就恢复到正常；另外，大多数急性甲型肝
炎病人在发病期 转氨酶水平很高，经过短期休息和治疗后很快恢复正常；一次性大量喝酒也会有类 似现象。
③黄疸很深，转氨酶不高，甚至正常。有三种情况：一是胆道阻塞，胆汁 排泄不畅，做肝功能试验检查时发现
血液胆红素很高，而转氨酶不高或轻度升高， 可见于胆管结石、胆道和胰头周围的肿瘤患者；二是重型肝炎。
这是一种很严重的 肝病，病死率很高。患病的早期，转氨酶有不同程度的升高，胆红素在较高的水平 上，但
随着病情的进展，胆红素越来越高，转氨酶反而下降，及至正常，医学上称 之为“胆酶分离”，这是病情严重
的信号，靠药物治疗恐已无济于事，条件允许时 最好及时做肝移植手术。我们医院在这两年里就处理过十几例
这样的病人，其中有 一家三兄弟均为严重肝病，经过肝移植后恢复得很好。三是淤胆型肝炎。可由多种 原因
引起，以肝内小胆管损害为主，导致胆汁分泌异常，比如各种少数急性黄疸型 肝炎、药物性肝炎、妊娠等。④
某些肝硬化和肝癌病人，尽管得了晚期肝病，肝功 能很糟糕，但转氨酶却是正常的。不少人因为有了大量腹水
、消化道出血，或者体 检时发现其他异常才得知原发疾病。需要提醒的是，这些所谓“少数”病人在我们 医
生的病例记载里却不算少，在人们的生活水平普遍提高的今天，每年1～2次健康 体检是不可缺少的，能发现不
少发病很隐匿、进展很缓慢的疾病，隐源性肝硬化是 其中一种。⑤转氨酶长期异常，但水平不高。这多见于慢
性肝炎病人，包括慢性乙 型和丙型肝炎、自身免疫性肝炎、长期大量饮酒后的酒精性肝炎等。像这种转氨酶
水平不是很高，大多在100～200单位之间，或者小于100单位的慢性肝炎病人最需 要重视，因为这类病人的人
数最众，病情持续发展，预后也最差，最终要发展为肝 硬化或肝癌。宜及早采取恰当的治疗，尤其是病毒性肝
炎病人的抗病毒治疗。⑥最 后还有一类现代文明病，即脂肪肝，表现为转氨酶轻度升高，一般不超过100单位
，这种人一般体重超标，或严重超标。近几年来在我们国家“脂肪肝”的发病率逐 年上升，这与饮食结构不当
、饮食过量、嗜酒无度、缺乏运动等有关，是典型的“ 富贵病”。过去人们称结核病为“富贵病”，意思是说
只有富贵人才生得起的病， 实在是一种讽刺。现代人中发病率不断攀升的脂肪肝、高血压、糖尿病、冠心病、
胆石症才是真正的富贵病，该引起我们警惕了！ 关于“转氨酶”还有一个称谓的问题值得一提。在大众口头
上，“转氨酶 、gpt、pt、大pt、小pt”用得比较混乱。医学上被简称为转氨酶的有两种，分别 是“丙氨酰氨
基转移酶”和“门冬氨酸氨基转移酶”。过去分别用英文字母gpt、 got来简称，现在称alt和ast，各家医院的
肝功能化验单上都注明了这两种转氨酶 ，他们都是肝细胞内的酶，如果两种都比较高，而且ast水平超过alt，
一般说明肝 细胞损害比较严重，而且特别多见于酒精性肝炎。 三、临床上有哪些试验能够真实反应肝功能呢？
老实说，在肝功能发生障碍的早期，现有的一些肝功能试验或化验指标大 多不能如实反映肝脏的真实和全部
功能。如前已经谈到，肝脏功能很多，很庞杂， 我们不可能，也没有必要把每一个病人的所有上述肝功能搞清
楚，尤其是肝病的早 期，我们以了解病因和经常随访几项指标为主。常被用来长期观察的肝功能指标有 转氨酶
、胆红素、白蛋白、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶等等。对比较严重的肝 病，医生凭病人的病史和其他资料，
比如有多年的肝病史，转氨酶反复升高，病人 的面色晦暗，b超或其他影像学检查发现异常，等等，往往能判断
出该病人可能已 有严重肝功能障碍。如果肝病病人在能够进食的情况下白蛋白已经不能维持正常水 平、血清胆
红素一直居高不下、凝血酶原时间明显延长，同时伴有浮肿、腹水、食 管胃底静脉曲张、白细胞和血小板减少，
等等，医生可以判断这个病人已经是肝功 能失代偿，可惜这已经是肝病的晚期。所以在当前，对一个早期肝病
病人，医生决 不是仅仅纠缠于肝功能状况如何，我们需要了解的是这个病人有没有肝病、有没有 肝损害，以及
导致肝损害的确切原因，然后要与病人一道共同对因治疗（因为对因 治疗特别需要病人配合），即使不能对因
治疗，也要采取保肝治疗等措施，要想方 设法保护肝细胞免受进一步损害，防止向中、晚期肝病包括肝纤维化
、肝硬化和肝 癌发展。 四、引起肝功能损害的常见原因 肝脏其实是很脆弱的，很容易受到各种致病因子的损
害。常见的导致肝脏 损害的原因有以下几类：第一，感染。在感染因素中最常见、也是大家最熟悉的就 是各型
肝炎病毒，包括甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒，感染这些病毒后可以（也 可以不）患相应的病毒性肝炎，其中
甲、戊两型肝炎为急性肝炎，为粪-口途径传 播，即通常所说的“病从口入”。这两型肝炎很少转变为慢性，预
后比较好。乙型 和丙型肝炎是由肠道外途径传播的，以血液途径最多见。在我国，通过母婴垂直传 播的乙型肝
炎比例很高，可能超过所有慢性乙型肝炎病例的80%。另外，一些不良 生活习惯，如多个性伴侣、静脉药瘾等不
仅已经成为我国的社会问题，而且也是传 播包括慢性乙型和丙性肝炎在内的多种感染病的重要因素。细菌感染、
寄生虫感染 等也会损害肝脏，但相对于病毒而言，要少得多。第二，药物性肝炎。本病在近几 年越来越受到重
视，其主要原因是我们现在使用的药物品种越来越多，医生和病人 对药物的依赖也越来越重，尤其是滥用药物的
问题越趋严重，在这种背景下，药物 性肝损害的比例不断上升。当然有些特殊疾病的治疗，如恶性肿瘤的化疗、
器官移 植后的抗排异治疗、抗结核治疗，等等，这些治疗药物目前还不能因为药物具有不 良反应而不用，但要
做到及早发现包括药物性肝炎在内的各种不良反应，并尽早治 疗，我们更主张在可预测的情况下给予预防性的
保肝药物。第三，酒精性肝炎。笔 者不敢对所谓酒文化妄加评论，但酗酒绝对是对自己的不负责任。酒精对肝脏
的损 害是很严重的，损害的后果包括酒精性肝炎、酒精性脂肪肝、酒精性肝硬化，不过 酒精与肝癌的关系不是
非常明显。第四，自身免疫性肝炎。这种肝炎女性多见，可 能是全身自身免疫性疾病的表现之一，也就是说，除
了有肝损害外，还有其他器官 的炎症。自身免疫性肝炎的症状轻重不一，关键是要获得正确的诊断，然后采取相
应的治疗，因为部分病人是需要使用激素的，因此要慎重诊治。第五，脂肪肝。这 个问题在前面已经提过，不再
赘述。但要说明一点，脂肪肝是可以预防和治疗的。 第六，其他原因。原发和继发的肝脏肿瘤、心功能不全导致
肝脏淤血、某些先天性 肝脏疾病、静脉高价营养等，都可以造成不同程度的肝损害，这些肝损害的早期表 现往往
是alt（转氨酶）或胆红素的升高，不祛除病因，肝脏的损害会进一步加重 ，所以也是需要引起重视的。 最后再
强调两个问题。一是归纳一下我们在认识转氨酶这个问题上存在的错 误观念，比如：转氨酶代表肝功能；转氨酶
升高就是肝炎；转氨酶正常表明肝功能 正常，也是治疗肝病的追求目标；转氨酶水平正常而胆红素水平升高即“
胆酶分离 ”；转氨酶异常就有传染性，病毒性肝炎病人转氨酶正常就没有传染性；转氨酶水 平可以预测抗病毒疗
效；血清转氨酶水平与肝细胞损害程度呈正比，等等，希望读 者通过我的介绍能够对这些问题有一个正确的认识。
二是要善待我们的肝脏。肝脏 每时每刻为我们的身体承担着巨大的责任，负担很重，因此我们每一个人都应该尽
最大可能保护自己的肝脏。一方面不要给肝脏增加不必要的负担。喝酒，尤其是酗 酒，是对肝脏的极端不负责任
的行为。逢时过节、遇上喜事、朋友自远方来等等喝 上两盅也未尝不可，但要适可而止，少量为好，最好不要喝
度数高的白酒。人与人 之间的关系要靠酒精来建立和维持那是一件可悲的事。脂肪肝同样是人类自己给肝 脏增加
的负担，建议多听医生意见和多看看当前很多的关于减少肥胖方面的健康科 普资料，合理调整饮食结构、减少食量
，让自己饿着点、多吃蔬菜水果、增加运动 量，不要让健身器放在家里成为摆设，或积满灰尘。第二方面是有了肝
病要及时就 诊、定期随访，要得到正确的治疗，尤其是慢性病毒性肝炎，目前的治疗方法还不 能十分令医生和病
人满意，比如近年来发明了一些抗病毒治疗的药物，疗效并不尽 如人意，但与十余年前相比已经有了很大改观，已
经使许多病人得益。用中医的理 论讲，抗病毒治疗是治本，西医叫对因治疗，可见抗病毒治疗是病毒性肝炎病人首
先选择的治疗方案，病人一定了理解这一点，并积极配合。在此还要提醒大家，不 要轻信广告。5年前我就曾看到
一个所谓由祖传秘方配制而成的中成药的广告，声 称可以治疗慢性乙型肝炎，而且可以完全转阴。殊不知，乙型肝
炎病毒是在1963年 被一个叫blumberg的科学家（此人最近来过中国上海）发现的，blumberg因此获得 了诺贝尔医
学奖。由此推测我们某些药商宣传的祖传时间不应该超过35年，不过一 代人而已，何以有“祖传”，显然是欺骗天
真的病人。类似虚假广告还很多，要警 惕呀。在此只想告诉大家这样一个信息：经过美国fda或中国的sda批准上市
的、而且被医院通过国家医药公司购进的药物很少或几乎不做广告。所以做的奥秘可见一 斑，请读者自己判断。
作者：上海长征医院教授 缪晓辉

导致转氨酶异常的原因有很多，不一定就是得乙肝，你可以去医院检查一下，看看是不是得了乙肝。