《香火成神道》:肠胃疾病

近来研究发现，约60%的胃肠疾病患者以精神症状特别是抑郁症状为主诉就诊。而抑郁症患者常以各种躯体症状特别是胃肠道症状为主诉就诊。在常见的抑郁症和焦虑症患者中，食欲不振和便秘的出现频率为67—71%，其他胃肠道症状和体重减轻的出现频率为36—63%。这些胃肠道症状，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、早饱、嗳气、纳差、腹泻、便秘等，经全面检查并未发现与主诉有关的器质性疾病，过去被称为“胃肠神经官能症”，现在认为是功能性胃肠疾病。常见的功能性胃肠道疾病中约有54-100%的患者有不同程度的精神异常，并以抑郁症多见。随着人们认识的不断深入，现在可以肯定，功能性胃肠疾病的医学模式是生物心理社会的综合模式，而不是一个单纯的生物医学模式。

一、 功能性胃肠疾病的概念

功能性胃肠疾病是指具有消化道症状，但经有关检查和随诊并未发现能够解释其症状的器质性疾病，除功能性腹痛须达到6个月以上外，一般病程为一年中症状连续或间断发作至少12周。具有上述表现特点的疾病可称为功能性胃肠疾病。
根据罗马Ⅱ标准，功能性胃肠疾病按部位分类如下：

A 食管功能障碍
A1 癔球症
A2 反刍综合症
A3 食管源性胸痛
A4 功能性烧心
A5 功能性吞咽困难

B 胃十二指肠功能障碍
B1 功能性消化不良
B2 吞气症
B3 功能性呕吐

C 肠道功能障碍
C1 肠易激综合症
C2 功能性腹胀
C3 功能性便秘
C4 功能性腹泻
C5 非特异性肠道功能障碍

D 功能性腹痛
D1 功能性腹痛综合征
D2 非特异性功能性腹痛

E 胆道和胰腺功能障碍
E1 胆囊功能障碍
E2 Oddi括约肌功能障碍

F 肛门直肠功能障碍
F1 功能性大便失禁
F2 功能性肛门直肠疼痛
F2a 提肛肌综合征
F2b 肛部疼痛
F3 盆底肌失调

二、功能性胃肠疾病的病理生理学基础和发病机制

功能性胃肠疾病的发生与内脏感觉功能异常、胃肠运动失常、病原体感染、神经-内分泌系统失调、心理障碍等多种因素有关。最近认为，功能性胃肠疾病是有动力和感觉异常的脑肠轴调节障碍所致。这一观点的提出具有划时代的意义，为人们研究功能性胃肠疾病的发病机制提供了重要的理论基础。

胃肠道有一个独立于中枢神经系统的神经结构，称为肠神经系统（ENS）。肠神经系统是由大量埋在胃肠壁内的神经细胞及突起组成，能合成和释放多种脑肠肽。脑肠肽具有激素和神经递质的双重作用，在不同的条件下以不同的形式发挥作用，使神经和内分泌这两个调节系统成为人体的一个重要的整合因素。这些神经肽如脑啡肽、P物质、降钙素基因相关肽CGRP、VIP、CO、促甲状腺激素释放激素TRH、5-HT、CCK等对胃肠道功能和人的心理行为产生不同的影响。脑肠肽既存在于消化道中，也存在于中枢系统中。目前发现，脑内与胃肠道双重分布的脑肠肽已达60种以上。胃肠系统、中枢神经系统、肠神经系统三个系统的脑肠肽调控着胃肠运动功能。将胃肠道与中枢神经系统连接起来的这个神经-内分泌网络称为脑肠轴。高级神经中枢通过脑肠轴调节外周肠道的动力和感觉，反之亦然。而脑肠轴通过脑肠肽发挥作用。情绪行为体验在中枢神经系统，外界环境刺激通过脑肠轴的影响可以引起不同的脑肠肽反应来改变胃肠活动，在一定情况下导致胃肠道器质性疾病。胃肠道疾病本身又可以影响到中枢神经系统，使病人产生抑郁症状甚至抑郁性神经症。而这些病症又反过来加重胃肠道疾患。有研究发现，肠易激综合征（IBS）患者存在特异的人格异常，IBS患者的SCL-90量表评定，总分、阳性项目数、阳性总分、躯体化因子分、强迫、抑郁、焦虑、敌对情绪的因子分均高于消化性溃疡组和正常对照组。IBS患者性格存在内倾和不稳定性特点，焦虑、紧张、不稳定的神经质特点可通过植物神经影响胃肠道功能，导致结肠功能失调症状的出现。有研究表明，便秘患者与对照组在综合情况、抑郁、焦虑、强迫症状和精神病症状方面均存在非常显著差异，而抑郁、焦虑、两方面更为突出，在躯体化、人际关系敏感、偏执和其他方面两组也存在显著差异，在敌对和恐怖两方面无显著差异。有人研究发现，功能性消化不良患者中26.3%有焦虑情绪，31.7%有抑郁情绪，其评分显著高于我国常模水平，消化不良症状程度与焦虑、抑郁分数成正相关。国外有学者认为，心理异常和社会压力是功能性胃肠疾病的重要发病因素，发病机制如下图[8]：

当人们出现情绪异常或心理障碍时，消化道可出现对各种生理性或非生理性刺激高度敏感，疼痛阈值下降，消化道神经-内分泌功能失调，胃肠道功能紊乱，从而产生功能性胃肠疾病。可以认为，功能性胃肠疾病不是一个单纯的胃肠动力障碍性疾病，而是一个与中枢神经系统、神经-内分泌系统息息相关的一种心身疾病，发病的关键启动因子可能是心理障碍。如果精神症状早于胃肠症状而出现，而且随着精神症状的加重胃肠症状也加重，称为原发性抑郁症，心理治疗对于改善胃肠症状疗效显著；如果由于长期的胃肠疾病而导致精神症状，称为继发性抑郁症。心理治疗对于改善胃肠症状疗效不明显。

三、抑郁症诊断标准及与消化系统的关系

抑郁发作是以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。

(一)症状标准：以心境低落为主，并至少有下列四项：
1. 兴趣丧失、无愉快感；
2. 精力减退或疲乏感；
3. 精神运动性迟滞或激越；
4. 自我评价过低、自责，或有内疚感；
5. 联想困难或自觉思考能力下降
6. 反复出现想死念头或有自杀、自伤行为；
7. 睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；
8. 食欲降低或体重明显减轻；
9. 性欲减退。

（二）严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。

（三）病程标准：
1. 符合症状标准和严重标准至少已持续2周。
2. 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。

（四）抑郁症引起消化系统功能障碍的特点：
1. 发病有一定的心理因素；
2. 症状持久且常反复，有阶段性，并与情绪因素关系密切；
3. 有植物神经系统功能紊乱症状
4. 有虚弱表现及生理症状，如睡眠障碍、性功能障碍等
5. 对症及一般药物治疗效果不好
6. 检查结果未发现明显的器质性疾病
7. 患者对医生的检查结果、诊断与治疗常常不信任
8. 患者常有反复就诊、不断找不同的医生和/或医院就诊的现象。

四、心理检查

(一) 汉米尔顿抑郁量表，主要用于评定成年患者抑郁的程度，帮助判断病情变化和确定科研入组对象，不能用于抑郁症的诊断和鉴别诊断。

(二) 汉米尔顿焦虑量表，能较全面、准确、迅速地反映患者焦虑的严重程度和变化，为临床心理学的诊断、治疗及病理心理机制的研究提供依据，主要用于评定神经症的焦虑状态，不适用于评估精神病时的焦虑状态。

(三) 焦虑自评量表：也称Zung量表。主要用于疗效评估，不能用于诊断。适用于有焦虑症状的成年人。
五、功能性胃肠疾病的治疗

(一) 一般治疗：改善生活方式，建立乐观健康的人生观，树立战胜疾病的信心，适当参加体育锻炼，劳逸结合。根据消化道症状及病情状况选择合适的饮食。

(二) 心理治疗：改善生活环境，采取音乐疗法、芳香疗法、生物反馈疗法、催眠疗法、松弛疗法等。

(三) 药物治疗：

1. 对症治疗：
(1) 功能性消化不良：可用促动力剂吗丁啉、莫沙必利等；如有胃痛，可加用抑酸剂如H2受体拮抗剂泰胃美、雷尼替丁等；如有幽门螺杆菌感染且消化不良症状顽固，可抗幽门螺杆菌三联治疗。
(2) IBS便秘型及功能性便秘：可予渗透性泻剂乳果糖、福松，容积性泻剂非比麸，也可予促动力剂莫沙必利、替加色罗。
(3) IBS腹泻型及功能性腹泻：可用得舒特、易蒙停等药抑制胃肠蠕动，也可用思密达保护肠粘膜，促进毒素排出；用微生态制剂改善肠道内环境，达到止泻的目的。

2. 抗抑郁治疗：
(1) 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIS）是新型抗抑郁药，不良反应小、疗效肯定、服用方便。代表药物为氟西汀，每日晨服一次，20-40mg，2-3周后起效。经4-6周的治疗，症状缓解。为减少复发，继续维持3-6个月。
(2) 三环类抗抑郁药：氯丙咪嗪、丙咪嗪、阿米替林、多虑平也可做首选药。剂量为50-300mg/d，分次服。
(3) 单胺氧化酶抑制剂：苯乙肼80-90mg/d，分次服。
(4) 苯二氮类：用于伴焦虑症状或对抗抑郁剂副作用不能耐受者。可选用阿普唑仑1.2-2.4mg/d，分次服。

(四) 中药治疗

1. 中医对抑郁症的认识
早在古代，中医已认识到脾胃在五神脏中的特殊地位及与神志活动在生理上具有密切的关系。《灵枢·大惑论》：“上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，……故善忘也”，《素问·热论》：“阳明与太阴俱病，则腹满、身热、不欲食，谵语”，《素问·厥论》：“阳明之厥，则巅疾欲走呼……妄见而妄言”。说明脾胃与精神神志活动密切相关。中医认为，抑郁症属于“郁证”范畴。因七情过极，超过人体的自我调节能力而致病。病位主要在肝，但可涉及心、脾、肾。依据致病病因不同，体质基础各异而表现为气郁、血郁、湿郁、痰郁、火郁、食郁。气机郁滞为本病病理基础。初期多实，日久转虚或虚实夹杂。治疗总则为疏通气机。

2. 中医辨证治疗
(1) 肝气郁结，胃失和降：性情抑郁，两胁胀痛，嗳气，善太息，胸闷，胃脘胀满，纳差，舌淡红，苔薄白。脉弦细。
治法：疏肝解郁，调理气机。
方药：柴胡疏肝汤加减。柴胡、枳壳、白芍、甘草、川芎、香附、陈皮等。
(2) 肝郁化火，气机阻滞：急躁易怒，口苦口干，反酸嘈杂，大便干结，涩滞不行，胸膈痞满，腹痛腹胀。舌红，苔黄，脉弦滑。
治法：清肝泻火，理气通腑。
方药：大柴胡汤合丹栀逍遥散加减。柴胡、白芍、白术、茯苓、当归、薄荷、甘草、生姜、丹皮、、栀子、黄芩、半夏、大黄、、枳实、厚朴等。
(3) 痰气郁结，气机不畅：精神抑郁，咽异物感，胸脘满闷，恶心欲呕，口淡不渴，纳呆腹胀。舌淡苔白厚腻，脉沉滑。
治法：理气化痰，疏肝解郁。
方药：半夏厚朴汤加柴胡、郁金。半夏、厚朴、紫苏、茯苓、生姜、柴胡、郁金等。
(4) 饮食停滞，胃失和降：精神抑郁，胸胁痞闷，胃脘胀满，纳食不香，嗳腐酸臭，大便臭秽难闻，挟有不消化食物。舌淡红苔厚腻，脉沉滑。
治法：消食导滞，疏肝和胃。
方药：保和丸合越鞠丸加减。川芎、苍术、香附、神曲、栀子、山楂、茯苓、陈皮、莱菔子、连翘等。
(5) 肝郁脾虚，气机失调：平素胸胁满闷，抑郁寡欢，常因情绪波动而腹泻，便前腹痛，便后缓解，肠鸣矢气，嗳气纳差。舌淡，苔薄白，脉弦。
治法：抑肝扶脾，缓急止泻。
方药：痛泻要方。白术、白芍、陈皮、防风等。
(6) 心脾两虚，气血不调：多思善疑，头晕心悸，气短乏力，神疲懒言，面色萎黄，食少纳呆，脘腹胀闷，大便稀溏。舌淡，苔白，脉沉细。
治法：健脾补气，养血安神。
方药：归脾汤。党参、茯苓、白术、黄芪、甘草、当归、酸枣仁、龙眼肉、木香、远志等。
(7) 心肾阴虚，心神失养：心悸健忘，头晕眼花，失眠多梦，潮热盗汗，口干咽燥，五心烦热，腰膝酸软，形体消瘦，耳鸣耳聋。舌红苔少，脉细数。
治法：滋阴清热，养心安神。
方药：天王补心丹。生地、五味子、当归、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、人参、玄参、丹参、茯苓、远志、桔梗等。

中医辨证治法方药
证型
治法
方药

肝气郁结，胃失和降
疏肝解郁，调理气机
柴胡疏肝汤加减

肝郁化火，气机阻滞
清肝泻火，理气通腑
大柴胡汤合丹栀逍遥散加减

痰气郁结，气机不畅
理气化痰，疏肝解郁
半夏厚朴汤加柴胡、郁金

饮食停滞，胃失和降
消食导滞，疏肝和胃
保和丸合越鞠丸加减

肝郁脾虚，气机失调
抑肝扶脾，缓急止泻
痛泻要方

心脾两虚，气血不调
健脾补气，养血安神
归脾汤

心肾阴虚，心神失养
滋阴清热，养心安神
天王补心丹

(五) 其他疗法

1. 针灸治疗：可根据病情选足三里、中脘、神门、三阴交、太冲、灵道、肝腧、脾腧、丰隆等穴位。

2. 中药泡足治疗：可将上述中药加热至40度，每晚睡前泡足并按摩涌泉穴约30分钟。

其他还有生物反馈疗法、催眠术、松弛疗法、气功术等，对抑郁症状比较明显的功能性胃肠疾病有一定疗效。